12

Янв

2013

Медицинское заключение

Медицинское заключение

о соматическом и нервно-психическом здоровье ребёнка (для предоставления в Территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию)

Ф. И.О. ребёнка ___________________________________________________, возраст_________________

Родившийся _____________, проживающий по адресу____________________________________

Наблюдается в детской поликлинике №_____ с (какого возраста)___________________________

Жалобы___________________________________________________________________________

Наследственные заболевания в семье (нет, есть)_________________________________________

Беременность__________________________

Роды в срок, преждевременные, оценка по Ангар ____/____ б., выписан на ___ день домой, в стационар с
диагнозом:______________________________________________________________

Период новорожденности протекал гладко, с осложнениями: _____________________________

На грудном вскармливании  до ___________мес.

Психомоторное развитие: удерживает голову с ___, сидит с
___, стоит с ___, ходит с поддержкой, самостоятельно с ___, первые слова с ___. Говорит слоги, отдельные слова, фразы, предложениями.

Играет самостоятельно (да, нет). Ест сам (да, нет), на горшок просится (да, нет).

Оценка психомоторного развития_____________________________________

Зубы с ___ мес.

Прививки по возрасту, по индивидуальному календарю
(перечислить): ___________________________________________________________________________________

Прививки переносит хорошо, отмечалась местная реакция, общая реакция в виде _____________

Подлежит на _______________________________________________________________________

Состоит на учёте в туб. диспансере: да/нет

На 1-м году жизни отмечались проявления рахита, анемии (да, нет). Перенёс заболевания: ОРЗ, пневмонию,
кишечную инфекцию, и др. (перечислить по датам)__________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Детскими инфекциями не болел/болел, перенёс:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Травмы/операции___________________________________________________________________

Заключение невролога_______________________________________________________________

Диспансерное наблюдение (какого специалиста)_____________,
с диагнозом:________________

___________________________________________________________________________________

Лечение получает, не проводилось. Динамика___________________________________________

Аллергоанамнез____________________________________________________________________

Пищевая аллергия (перечислить)______________________________________________________

Лекарственная аллергия (перечислить)_________________________________________________

Наблюдение аллерголога (да, нет). Диагноз_____________________________________________

Объективный статус: состояние ребёнка удовлетворительное.

Зубов____Кожные покровы_________видимые слизистые_________ЧСС____уд/мин, тоны сердца____________ЧД ________дых/мин, дыхание___________________________

Живот мягкий,безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Стул без патологических примесей, диурез адекватный.

Диагноз:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

группа здоровья 1,2,3.4,5.

Физическое развитие по микро-макро-мезосоматическому типу.

Заключение: подлежит/не подлежит направлению в группы ДОУ оздоровительной направленности.

 

Дата «_____» _____________20___г.

 

Врач — педиатр__________________/________________М.П. врача

 

Зав. отделением ________________/_________________ «____» ______________.

М.П. ЛПУ

Перейти наверх